Im konkreten Fall nahm der Versicherer eine Anpassung der Krankenversicherung des Versicherungsnehmers vor, indem der Erstattungsprozentsatz reduziert wurde, und begründete diese mit einer allgemein häufigen Inanspruchnahme von Leistungen sowie einer Veränderung der durchschnittlichen Lebenserwartung.
Der Kläger (Versicherungsnehmer) begehrte, der Beklagten (dem Versicherer) die vorgenommene Erhöhung des Selbstbehalts zu verbieten und sie zur Festlegung der ursprünglichen Selbstbehaltsregelung von 30 % vom Rechnungsbetrag, wenn der Sozialversicherungsträger beisteuere, sonst von 0 % zu verhalten. Hilfsweise beantragte er die Feststellung, dass die Beklagte den bisherigen Erstattungsprozentsatz von 70 % anzuwenden habe, wenn der Sozialversicherungsträger beisteuere, sonst von 100 %. Die Vorinstanzen wiesen das Klagebegehren ab.
Der Oberste Gerichtshof gab der Revision des Klägers Folge, hob die Entscheidungen der Vorinstanzen auf und verwies die Rechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurück.
In seiner Entscheidung stellte der OGH klar, dass unabhängig von der Möglichkeit der Verbandsklage nach § 178g VersVG es auch dem einzelnen Versicherungsnehmer frei steht, sich gegen eine gesetz- oder vertragswidrige Vertragsanpassung durch den Versicherer zur Wehr zu setzen.
Gegenstand der Überprüfung im gegenständlichen Prozess ist dann, ob die Voraussetzungen für die betragliche Änderung des Versicherungsschutzes durch die Beklagte vorlagen und ob das Ausmaß zutreffend ermittelt wurde.
Hinsichtlich der Beweislast gilt – wie der OGH darlegt – grundsätzlich, dass jede Partei die Voraussetzungen der für sie günstigen Normen zu behaupten und zu beweisen hat. Wie der OGH ausführt, hat der OGH bereits allgemein ausgesprochen, dass der Gestaltungsberechtigte mit der Offenlegung seiner Faktoren für die Erhöhung/Änderung bis zum Prozess zuwarten kann. Im Verfahren sind laut OGH dann aber die relevanten Faktoren, die für die Preisbestimmung und -ausgestaltung der vereinbarten Klausel maßgeblich waren, von ihm konkret und nachvollziehbar darzulegen.
Der OGH übertrug die Grundsätze auf den vorliegenden Fall und sprach aus, dass die Beklagte diejenigen Umstände, die sie zur Ausübung des Gestaltungsrechts im konkreten Ausmaß berechtigten, offenzulegen und nachzuweisen hat.
In diesem Sinn wird laut OGH das Erstgericht die Rechtssache im fortgesetzten Verfahren mit den Parteien zu erörtern und die Vertragsänderung durch die Beklagte – wohl unter Beiziehung eines Sachverständigen – zu überprüfen haben.
