Ein Konsument war im Jahr 2011 stationär in einer Anstalt für Nerven- und/oder Geisteskranke zur Behandlung. In der 4. Behandlungswoche informierte er seine private Krankenversicherung, dass eine Therapie von 8 Wochen notwendig sei. Die Versicherung meldete sich erst nach Ende der Therapie und verwies auf Pkt. 5.9. der Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-Taggeldversicherung. Sie lehnte demnach eine Leistung ab der 5. Woche ab.
Nach Pkt. 5.9. der Versicherungsbedingungen wird Krankenhaus Taggeld für eine stationäre Heilbehandlung in Anstalten für Nerven- und/oder Geisteskranke sowie in Anstalten für Lungen- und TBC Kranke ab der 5. Behandlungswoche nur insoweit erbracht, als der Versicherer dies vor Beginn der 5. Behandlungswoche schriftlich zusagt.
Der Oberste Gerichtshof (OGH) beurteilt diese Klausel in einer aktuellen Entscheidung als gesetzwidrig. Die Klausel enthält nämlich keinerlei Festlegung, wann der Versicherer eine Zustimmung verweigern darf. Damit liegt die Entscheidung letztlich in der Willkür des Versicherers, dem Versicherungsnehmer wird überdies die Möglichkeit genommen, gegen die Versagung der Zustimmung vorzugehen. Eine derartige Klausel ist gröblich benachteiligend und somit gesetzwidrig.
Die Versicherung hat daher auch die Kosten ab der 5. Behandlungswoche zu tragen.
OGH 10.12.2014, 7 Ob 168/14b
Klagevertreter: Mag.Helmut Hohl, Rechtsanwalt in Wien
Krankenversicherung: Zusage-Erfordernis ab 5. Behandlungswoche gesetzwidrig
Der OGH beurteilt das Erfordernis einer schriftlichen Zusage der privaten Krankenversicherung für eine stationäre Behandlung ab der 5. Behandlungswoche als gesetzwidrig und ändert damit seine bisherige Rechtsprechung zu dieser Frage.
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